Vorlage zu diesem Fallbericht ist die Dokumentation von Carola Hantsch, die uns freundlicherweise genehmigte, diese auf unsere Homepage zu stellen.

Ärztliche  Diagnose/Verordnung
HWS-Syndrom / 6 x Krankengymnastik / 1- 2mal pro Woche

Anamnese 
Zweiundzwanzigjährige Patientin, berichtet sie habe seit 12 Wochen bei ihrem Hobby Sportklettern (2x/Woche) Schmerzen in der unteren HWS (VAS 3) und von dort ausgehend Ziehen nach unten bis zwischen die Schulterblätter, sowie „Klemmgefühl“ in der kompletten BWS.

Die Schmerzen entstehen v.a. beim langen nach oben schauen beim Sichern. Ebenfalls treten ~1x/Woche Kopfschmerzen (VAS4), ausstrahlend über Hinterkopf bis zur Schläfe auf. Sowohl BWS- als auch HWSschmerzen bekommt die Pat. auch während ihrer Arbeit als Physiotherapeutin und bei langem Sitzen.

Sonstige Befunde: 
In der Kindheit wurde bei der Pat. eine Skoliose diagnostiziert, die mit KG behandelt wurde.

Selten hat Pat. Schmerzen (VAS2) in re und li Gesäß ohne Ausstrahlung -erstmals nach stundenlangem Kanufahren im Sommer 2012.

Beeinflussbarkeit der Schmerzen durch Eigenmobilisation der BWS mit Handtuchrolle sowie Training der vorderen Halsmm., der tiefen Bauchmm. und autochthonen Rückenmm.

Erster Verdacht (Hypothese):
Reversible hypomobile Funktionsstörungen in der BWS (evtl. mangelnder Facettenschluß auf der konvexen Seite der Skoliose), mangelnde Stabilität der mittleren HWS und der Kopfgelenke. Evtl. Bänderbeteiligung, da Probleme häufig erst nach längerer Zeit auftreten.

Inspektion – statisch 

von vorne:
– in C1/C2 li SN, re ROT
– re SG höher li
– li Taillendreieck <re
– Bauchnabel leicht nach li verzogen
– re Beckenhochstand
– li Fuß abgeflachtes Längsgewölbe

von der Seite:
– +Gesichtsschädel
– protrahierter Schultergürtel
– –HWS Lordose
– ++BWS Kyphose
– ++LWS Lordose
– +Überstreckung Kg bds

von hinten:
– Schulterhochstand bds.
– Scapula alata li
– re Gesäßfalte tiefer
– minimale skoliotische Abweichung in Frontalebene Scheitelpunkt ca. HöheTh9

Inspektion – dynamisch
Pat soll die Bewegung beim Sichern imitieren, dabei ↑↑↑Ext. mittlere HWS, ↓↓↓ Ext CTÜ und mittlere BWS

Erhärtung des Verdachtes (Hypothese):
Überbeweglichkeit der -in Ruhe steilgestellten- HWS in Extension bei mangelnder Aufrichtungsfähigkeit des CTÜ sowie der mittleren BWS. Zudem keine ausreichende ventrale Anbindung von tiefen Bauchmm. als stabile Basis für freie BWS Beweglichkeit.

Aktive Funktionsuntersuchung

HWS:
– Flexion C3-7↓↓↓  
– Extension O-C7↑↑↑
– Latflex obere HWS C2-C4↓↓↓ li<re
– Rotation
  C1/2: re<li
  obere HWS: re<li
  mittlere HWS: re<li
  untere HWS/CTÜ: re<li

BWS: 
– Flexion Th3-Th7↓↓
              TLÜ↓↓↓
– Extension Th7 -TLÜ ↓↓↓
– Lateralflexion li<r
– Rotation re<li

Palpation

HWS: 
– re Facettenreihe verquollen, M trapezius pars descendens +++, 1. Rippe bds cranialisiert, li Querfortsatz Atlas weiter li und Querfortsatz re druckdolenter

BWS:
– RAZ Hauttemperatur erwärmt und Tonuserhöhung autochthone Rmm. Höhe TH3-TH12 bds., Kibler Hautfalte re mehr Schmerz und bleibende intensive Rötung re>li

Provokation 
Springing: Th4-7 Schmerz li>re, Th 7-10 Schmerz re>li, Th11 und Th12 o. B.

Passive segmentale Untersuchung  

Kopfgelenke:
– Latflex re und Rot li Beweglichkeit↓↓↓ und Joint play vermindert

HWS:
– Kombinierte Bewegung Ext, Latflex re, Rot re C4/C5/C6↓↓↓, Joint play vermindert und Schmerz VAS2,
  Endgefühl fest
– Kombinierte Bewegung Ext, Latflex li, Rot li „Ziehen“ auf re Seite, Endgefühl festelastisch

CTÜ:
– Th2 bewegt nicht mit in Ext, Joint play vermindert, Endgefühl fest

BWS:
– Kombinierte Bewegung Ext, Latflex re, Rot li TH7/TH8 Beweglichkeit↓↓↓ und Joint play vermindert,
  Endgefühl fest

Muskeltests (Krafttests)
Ventrale Halsmm. (Tiefe und Oberflächliche) MFT3, Pat. schafft 10 sek

Funktionsbefund/Aktuelle Arbeitshypothese
– Hypomobile Funktionsstörung der Kopfgelenke
– HWS Konvergenzstörung C4/5 C5/6 re, Verkürzung Nackenmm. re
– BWS Konvergenzstörung Th7/8 re

Therapieziele

Therapieziel der Patientin:
– Klettern, Sichern und Arbeiten ohne Kopfschmerzen 

Therapieziel der Therapeutin: 
– Wiederherstellung der gestörten Beweglichkeit, anschliessend muskuläre Stabilisation     

Befundbezogene Therapieplanung und -verlauf

1. Behandlungseinheit

• Detonisierung tiefe und oberflächliche Rückenstrecker in BL
• Unspezifische Weichteil- und Gelenkmobilisation in BL
• Klaffen Th7/8 SL li
• Mobilisation in Konvergenz Th7/8 im Sitz
• EÜ: Einstellung der max. Konvergenz der BWS im Tubersitz, dann schnelles Hacken mit den
   Händen (3×10 sek)

Die Pat. gibt an, dass sich der Rücken bei der Aufrichtung freier anfühlt und sie kein „Klemmgefühl“ mehr hat.

2. Behandlungseinheit:  

• Weichteiltechnik HWS erst zur Elastizitätsverbesserung der Muskulatur re, dann zur unspezifischen Gelenkmobilisation re in Ext Latflex re, Rot re in RL
• CTÜ Hypomochliontechnik Th1/2 in RL
• Testung Joint play erste Rippe bds. Re ↓, daher: Mobilisation nach ventral caudal in RL
• Mobilisation C4/5 und C5/6 in Ext, Sn re, Rot re im Sitz mit PIR
• EÜ: Pat. soll „Wasser aus dem Ohr schütten“ re im Sitz

3. Behandlungseinheit: 
Pat hat in den letzten Tagen keine Kopfschmerzen mehr und kann ihren Kopf freier bewegen, das Klemmgefühl in der BWS hat wieder ein wenig zugenommen.

• Die aktuellen Beschwerden können mit einer Mobilisation in Ext mit einem Mobilisationskeil auf Höhe Th7 beseitigt werden.
• Überprüfung der Eigenmobilisation der BWS mit einer Handtuchrolle, gute Durchführung.
• Untersuchung des ISG aufgrund der Anamnese- aktuell lagen aber keine lokalen Beschwerden vor. Re ISG steht anterior, Vorlauf im Sitz und Stand re positiv , Joint play (Hebetest)↓, re ILA und Sakrumbasis steht weiter hervor:

Maßnahmen:
– Sakrummobilisation um die re Schrägachse in Gegennutation in BL
– Iliummobilisation re nach posterior in SL li mit Agonistenhilfe

Re test:
– Kein Vorlauf mehr, Joint play im Seitenvergleich gleich

Weitere Verlaufsplanung:
Nach der Beseitigung der artikulären Störungen braucht die Patientin ein intensives EÜ Programm zur Stabilisierung der Inneren Einheit, Kräftigung der Schulterblattstabilisatoren und des M. Erector spinae im oberen Bereich, sowie der tiefen und oberflächlichen ventralen Halsmuskulatur. Außerdem könnte den Schmerzen beim Sichern durch eine Prismabrille vorgebeugt werden.

Vorlage zu diesem Fallbericht ist die Dokumentation von Wilma Hönscheid, die uns freundlicherweise genehmigte, diese auf unsere Homepage zu stellen.

Ärztliche  Diagnose/Verordnung
LWS-Syndrom, Gelenkfunktionsstörungen/Blockierungen / 6 x Krankengymnastik, 6 x Fango

Anamnese 
Zweiunddreißigjährige Patientin, Lehrerin (Sport: Joggen und Wasserski) hat Schmerzen mittig im „unteren Rückenbereich“

→ akutes Auftreten nach letztem Wasserski fahren, wurde in Kurve vom Seil nach vorne gerissen → „Knacken im Rücken“ (vor ca. 2 Wochen), seitdem leichte bis deutliche Schmerzen im unteren Rücken (stechend, VAS 3-5), vor allem bei Überkopfbewegungen (z.B. etwas an die Tafel schreiben), besser bei Bewegung (Joggen) und Wärme

Sie nimmt keine Schmerzmittel (möchte keine Medikamente nehmen wenn nicht unbedingt notwendig) und hat keine weiteren bekannten orthopädischen oder internistischen Krankheiten.
Zuhause hat sie keine großen Einschränkungen, versucht die schmerzhaften Bewegungen möglichst zu vermeiden, sich aber trotzdem nicht zu viel zu schonen.

Erster Verdacht (Hypothese):
Konvergenzstörung  LWS/TLÜ, evt. muskuläre Beteiligung

Inspektion – statisch 

von dorsal:
Mehrbelastung des linken Beines ( Standbein) ,Taillendreieck links betont, Beinachsen unauffällig

von lateral:
LWS Lordose abgeflacht, leicht vermehrte BWS Kyphose und verstärkte HWS Lordose

Inspektion – dynamisch
– Hip-Drop: bei Standbein rechts leichte Schmerzen LWS-Region
– Tuberrollensitz: Bei Extension leichte Schmerzen LWS-Region
– Tafelschreiben: Schmerzen bei Flexion des Armes

Stand

Aktive Funktionsuntersuchung
– WS-Flexion: Flüssige Bewegung, keine Schmerzangabe
– WS-Extension: Harmonisch und schmerzfrei bis LWS, dann bekannter Schmerz in der LWS auftretend, leichtes
   Ausweichen in Seitneigung nach links
– WS-Latflex re: Bewegung stockend, vermindertes Bewegungsausmaß, Schmerz am Bewegungsende, kein
   Unterschied bei abduzierten oder adduzierten Beinen
– WS-Latflex li: Bewegung flüssig, leichtes, zunehmendes Ziehen auf rechter Seite, kein Unterschied bei
   abduzierten/adduzierten Beinen
– WS-Rotation li: Bewegung stockend und eingeschränkt mit Schmerzangabe am Bewegungsende–
   WS-Rotation re: Bewegung frei, langsam zunehmendes Ziehen
– Kombinationsbewegung Extension/Latflex re/Rotation li: deutlicher Schmerz
– Kombinationsbewegung Extension/Latflex li/Rotation re: Extension etwas unangenehm, ansonsten
   kein Schmerz

Palpation
– Christa Illiaca: kein relevanter Höhenunterschied
– SIPS/SIAS: gleiche Höhe, keine Druckdolenz

Bauchlage

Palpation
– Tonus: paravertebral der LWS ehöht, ca. L2-S1, rechts > links
– Kiblerfalte: rechts schlechter abhebbar
– Diagnostischer Strich: Gewebsverhärtung beidseits LWS
– Sulcustiefe: kein Unterschied

Passive Segmentale Unertsuchung
– Seitlage links, segmentale Untersuchung der Extension: Bewegung ist zwischen L2/L3 eingeschränkt,
   Endgefühl fest
– Seitlage links, segmentale Untersuchung der rechten Seitneigung: Beweglichkeit vermindert,
   Endgefühl L2/L3 fest, leichte Verbesserung nach PIR
– Seitlage rechts, segmentale Untersuchung Ext/Seitneigung rechts (Wirbel rotiert bei Latflex re>li) /Rot links:
   Beweglichkeit im Segment L2/L3 vermindert, Endgefühl fest, leichte verbesserung nach PIR

Provokationstest 
– Federtest Dornfortsatz: Processi Spinosi L2,L3,L4 sind druckdolent
– Springingtest: L2/L3 sind fest, leichtes Schmerzempfinden der Patientin

Neurologische Tests
– Sensibilität Oberschenkel im Seitenvergleich: o.B.
– Pro Knee Bend aus Bauchlage: o.B.

Funktionsbefund
– Einschränkung der Extension, Lateralflexion rechts und Rotation nach links Höhe L2/L3
– Tonuserhöhung paravertebral LWS, rechts etwas mehr als links

Aktuelle Arbeitshypothese
– Konvergenzstörung L2/L3 rechts, reflektorische Tonuserhöhung paravertebral

Therapieziele

Therapieziel der Patientin:
– Behebung der Schmerzen
– Wieder normal an Tafel schreiben können

Therapieziel der Therapeutin: 
– Verbessern der Konvergenz rechts Höhe L2/L3
– Tonusregualtion paravertebral LWS, vor allem Höhe der Störung
– Aufstellen eines Eigenübungsprogrammes zur Mobilisation & Stabilisation der betroffenen LWS-Segmente

Befundbezogene Therapieplanung und -verlauf

1. Behandlungseinheit:

• Anamnese und Befundung
• Bauchlage: unspezifische Quermassage der oberflächlichen Rückenstrecker
• Rückenlage: globale, dreidimensionale Traktion der LWS, Entlastung des Intervertebralraumes
• Fango als durchblutungsförderne Massnahme

2. Behandlungseinheit:     
Patientin gibt leichte Besserung an „Schmerz ist weniger aber immer noch bei den gleichen Bewegungen“ 

• Zunächst: Fango zur Verbesserung der Durchblutung der Muskulatur
• Bauchlage: vorbereitende Muskeltechniken (zunächst Quermassage, dann Querdehnung)
• Seitlage links: dreidimensionale Traktion der LWS, Entlastung des Intervertebralraumes
• Seitlage links: Segmentale Mobilisation (Klafftechnik) für die Segmente L2/L3 rechts
• Erlernen der Automobilisation der oberen LWS aus Bauchlage

3. Behandlungseinheit:         
Die Patientin hat Übungen gemacht, weitere Besserung der Beschwerden, „kann mich schon besser drehen“, Schmerz tritt erst deutlich später und dezenter bei Bewegung auf  

• Vorbereitende Muskeltechniken (siehe oben)
• Wiederholung/Überprüfung der Automobilisation
• Seitlage links: Segmentale Mobilisation (Klafftechnik) für die Segmente L2/L3 rechts
• Globale Mobilisation der oberen LWS-Segmente auf Pezziball: „Seeigel/Goldfisch“ nach Klein-Vogelback
• Stabilisation der LWS durch Beckenpattern- PNF

Weitere Verlaufsplanung:
Abhängig von Befund und Angabe der Patientin → weitere detonisierende Maßnahmen der paravertebralen Muskulatur, Klafftechnik sofern Jointplay weiter eigeschränkt ist, darüber hinaus Erlernen weiterer Eigenübungen zur Mobilisation und Stabilisation der unteren LWS, möglichst funktionell und alltagstauglich (z.B. Automobilisation BWS/LWS aus SL oder 4Füßlerstand)

Vorlage zu diesem Fallbericht ist die Dokumentation von Petra Massow, die uns freundlicherweise genehmigte, diese auf unsere Homepage zu stellen.

Ärztliche Diagnose/Verordnung
Zervikobrachialsyndrom mit rezidivierenden Blockaden | 6 x Krankengymnastik | 1-2 x Woche

Anamnese:
48 jährige Patientin berichtet, dass sie seit vier Tagen unter starken linksseitigen Schmerzen im Bereich der HWS und des Nackens leidet, die besonders bei Drehbewegungen des Kopfes und der HWS nach links auftreten. Die Patientin hatte in der letzten Woche eine Hecke geschnitten und ist am Wochenende mit offenem Autofenster gefahren. Sie vermutet, dass sie sich einen „Zug“ geholt hat und hält dies für den Auslöser ihrer Beschwerden. Die Schmerzen empfindet die Patientin als ziehend vom linken Nacken bis in den Kopf. Sie hat Druck im Kopf und das Gefühl, „sie hätte einen Helm auf“. Die Kopfdrehung nach links ist stark eingeschränkt und schmerzhaft, 7/10 auf der VAS. Der Schmerz verstärkt sich beim „nach unten gucken“, Besserung beim „geradeaus gucken“.
Die Patientin ist schwitzig (Vegetativum).
Die Patientin arbeitet als Rezeptionskraft, sie trägt eine Gleitsichtbrille und gibt an, dass sie öfter nach der Arbeit Beschwerden (leichtes Ziehen) im CTÜ/ BWS – Bereich hat. Um am PC zu arbeiten, muss sie den Kopf in Extension bringen.

Nebendiagnosen: 
Nebenniereninsuffizienz, Zustand nach OP eines Hypophysen Adenom, Osteoporose

Medikamente:
Hydrocortison, Schmerzmedikament bei Bedarf (heute eingenommen)

Erster Verdacht (Hypothese):
Funktionsstörung untere HWS/CTÜ mit vegetativer Beteiligung

Inspektion statisch im Stand:
von dorsal:
rechter Schultergürtel erhöht, flache BWS, Kopf steht in SN links
leichte Aufquellung CTÜ links

von lateral:
Schultergürtel re und li in Protraktion, Kopf in Reklination, steilgestelllte HWS

von ventral:
Kopf steht in SN links, rechter  Schultergürtel erhöht, Achse Kinn/Nase
dreht nach rechts, leichte Aufquellungen linkes SCG

Inspektion dynamisch im Stand:
Blick nach unten löst ziehende Schmerzen am CTÜ links aus, der Druck im Kopf verstärkt sich
Kombinierte Bewegung in Flex/SN li/Rot. li. = starke Schmerzen CTÜ links

Erhärtung des Verdachtes:
Einschränkung der Flexion und Linksrotation CTÜ/HWS
(Divergenzstörung rechts oder Konvergenzstörung links) mit vegetativer Beteiligung

Aktive Funktionsuntersuchung:
Rotation – Etagendiagnostik:
C2/3: Linksrotation eingeschränkt
mittlere HWS: Flexion, Linksseitneigung und Linksrotation eingeschränkt
CTÜ: Flexion, Linksseitneigung und Linksrotation stark eingeschränkt
Kombinierte Bewegung in Flex/SN li/Rot li  ist stark eingeschränkt und löst den von der Patientin
beschriebenen Schmerz aus, Ext/SN re/Rot re nicht eingeschränkt und schmerzfrei.

Palpation
RAK Aufquellungen C5/6, C6/7, C7/Th 1 links, leicht erwärmt und schwitzig
Aufquellung C2/3 links
M. trapezius pars deszendens li. und paravertebrale Muskeln li stärker
als re schmerzhaft und hyperton

Weitere Untersuchung schmerzbedingt heute nicht möglich!

Therapieziel der Patientin:
Schmerzlinderung und Verbesserung der Beweglichkeit, schmerzfreie Kopfdrehung nach links
Therapieziel der Therapeutin aktuell:
Schmerzlinderung durch Entlastung und Sympathikusdämpfung

Befundbezogene Therapieplanung und – verlauf

1. Behandlungseinheit:

• Langsitz: Vegetativer Slump mit Mobilisation der 1. – 4. Rippe bds. (Separation CTG) zur Sympathikusdämpfung
• RL: Weichteil- und unspezifische Gelenkmobilisation in die freie Richtung HWS/CTÜ zur Tonus-
  regulierung, Probezug HWS /CTÜ empfindet die Patientin als angenehm
  intermittierende Traktion segmental C6/7, C5/6 und C2/3 zur Schmerzreduktion
• Befundkontrolle: weniger Druck im Kopf, ziehender Schmerz bei Flexion weniger
• Passive segmentale Untersuchung des CTÜ im Sitz jetzt möglich:
  C6/C7 und C7/Th 1: Flex/SN li./Rot li. eingeschränkt, Endgefühl fest
• Mobilisation im Sitz: C6/C7 und C7/Th 1 Flex/SN li./Rot li. mit Anwendung von PIR
  Bewegung anschließend aktiv weiter möglich, Stabilisation mit Kopfpattern in Flex/SN li/Rot li.
• Eigenübung: RL mit Handtuchrolle: Blick in linke Achsel

2. Behandlungseinheit:

Deutliche Linderung der Schmerzen: jetzt VAS 4/10 sowie Verbesserung der Flexion/Linksrotation und Links-
seitneigung; Pat. ist nicht mehr schwitzig; der Schulterblick nach links hinten ist jetzt reduziert und schmerzhaft
links CTÜ und obere HWS.

Passive segmentale Untersuchung im Sitz:
CTÜ: Th2/3, Th3/4 in Ext eingeschränkt, JP Verlust, Endgefühl fest
kombinierte Bewegung in Ext/SN li/Rot li eingeschränkt
HWS: C2/3 in Ext eingeschränkt, JP Verlust, Endgefühl fest
kombinierte Bewegung in Ext/SN li/Rot li eingeschränkt

Costotransversalgelenke 1 und 3 links JP Verlust, Endgefühl fest, Patientin wird beim Test wieder schwitzig

Muskeltests in RL:
Verkürzung M. levator scapulae rechts, Schwäche der prävertebralen Halsmuskulatur

Funktionsbefund:
Th 2/3, Th 3/4 in Ext/SN li/Rot li. eingeschränkt
Verkürzung M. levator scapulae rechts, Schwäche prävertebrale Halsmuskulatur
C2/3 in Ext/SN li/Rot li eingeschränkt
Costotransversalgelenke 1 und 3: joint play Verlust

Aktuelle Arbeitshypothese:
Konvergenzstörungen links Th2/3, Th3/4 und C2/3
Vegetative Irritation durch JP Verlust der 1. und 3. Rippengelenke links
Elastizitätsverlust M. levator scapulae rechts, Schwäche der prävertebralen Halsmuskulatur

Therapieziel der Therapeutin: Verbesserung der Linksrotation HWS und CTÜ durch:
Beseitigen der Konvergenzstörungen links
Beheben der muskulären Dysbalance
Verbesserung der Beweglichkeit der 1. und 3. Rippe links Sympatikusdämpfung

Behandlung:
BL: Kombinierte Weichteil-  und unspezifische Gelenkmobilisation CTÜ
RL: Weichteil- und unspezifische Gelenkmobilisation HWS
Hypomochliontechnik Th2/3, Th3/4 zur Mobilisation in Ext. und Rot.links
Mobilisation der Konvergenz C2/C3 links
Längsdehnung M. levator scapulae rechts
Autostabilisation mittlere HWS mit Sandsack (Kokontraktion der langen Nacken-
und der prävertebralen Halsmuskulatur)

Sitz:
Mobilisation der 1. und 3. Rippe links nach ventral (Separation Kostotransversalgelenk)

Befundkontrolle:
Verbesserung JP Th2/3, Th3/4 und C2/3 in Ext./SN li /Rot. li
aktive Rot links CTÜ und obere HWS verbessert

Eigenübung:
Sitz: Technik nach Arlen
Kutschersitz: Aufrichtung BWS, CTÜ und HWS, dann im Wechsel über die re/li Schulter gucken

3. Behandlungseinheit:

Pat. hat nur noch ein Verspannungsgefühl im Nacken VAS 3/10 bei der Kopfdrehung nach links,
links Rot ist nur noch leicht eingeschränkt

Befund:
Th 2/3, Th 3/4 in Ext./SN li/Rot li JP Verlust, Endgefühl fest
Exspirationsstörung der 3. Rippe links/Schlüsselrippe

Muskeltest:
Isometrischer Krafttest tiefe prävertebrale Muskeln: 10 sec.
Isometrischer Krafttest der HWS Flexoren: 14 sec.

Behandlung:
BL: Kombinierte Weichteil- und unspezifische Gelenkmobilisation CTÜ
RL: Mobilisation Th 2/3, Th 3/4 in Ext/Rot li mit Hypomochliontechnik
Verbesserung der Exspiration 3. Rippe links mit Greenman Technik, anschließend
Mobilisation der 1. Rippe links zur Verbesserung der Exspiration

Befundkontrolle:
Verbesserung JP Th 2/3, Th 3/4 in Ext/SN li/Rot li, Verbesserung JP 1. und 3. Rippengelenk
aktive Rot links schmerzfrei möglich, Rotation seitengleich

Eigenübung:
Wiederholung/Kontrolle Kutschersitz
Schrägsitz/Liegestuhl: Kräftigung prävertebrale Mm. 3 x 10 Wiederholungen á 6 -8 sec. halten

Weiterer Verlauf:
Die Patientin hat bei der 4. Behandlung nur noch geringe Beschwerden, die sie mit der Kutschersitz –
Übung positiv beeinflussen kann. Fortgesetzte Behandlung mit Intensivierung der Kräftigungsübungen
für die langen Nackenstrecker, die prävertebralen Muskeln und die Scapulafixatoren. Die Patientin ist an-
schließend beschwerdefrei. Um den Beschwerden am Arbeitsplatz vorzubeugen, wurden der Patientin
eine Stuhlerhöhung und eine Computerbrille empfohlen.

Legende/Liste für Symbolerklärung/Abkürzungen:

Pat. = Patientin
HWS = Halswirbelsäule
CTÜ = Zervikothorakaler Übergang
BWS = Brustwirbelsäule
SN = Seitneigung
Flex = Flexion
Ext = Extension
Rot = Rotation
li = links
re = rechts
JP = Joint play
BL = Bauchlage
RL = Rückenlage
PIR = Postisometrische Relaxation
RAK = Reflektorisch algetische Krankheitszeichen

Vorlage zu diesem Fallbericht ist die Dokumentation von Katrin Fröhlich, die uns freundlicherweise genehmigte, diese auf unsere Homepage zu stellen.

Ärztliche Diagnose/Verordnung

Rezept: LWS-Syndrom, 6x Fango & Krankengymnastik, 1-2x die Woche

Anamnese:

✗     Weiblich, 34 Jahre, Bürokauffrau (Teilzeit)
✗     Schmerzen seit 2 ½ Wochen in der unteren LWS und SIG rechts
✗     Auslöser: Ausmisten der Pferdebox
✗     Schmerzqualität: drückend/bohrend, ziehend
✗     VAS: 3/10 bei Ruhe (Sitzen), 4-5/10 unter Belastung
✗     Die Schmerzen nehmen vor allem bei sitzender (Arbeit) oder gebückter Tätigkeit (Haushalt, mit den Kindern
spielen) zu. Liegen auf der rechten Seite (ihre Lieblingsseite) ist unangenehm
✗     Wärme lindert den Schmerz, Patientin empfindet einen „angenehmen Schmerz“ wenn sie sich mit dem
Bauch über den Gymnastikball legt „als würde da was gedehnt werden“
✗     Ärztliche Diagnostik/Behandlung: MRT-Termin erst in einem Monat; wurde mit einem Tape versorgt
✗     Nebendiagnosen: Operierte Ellenbogenluxationsfraktur links (2007), POTS (posturales orthostatisches
Tachykardiesyndrom) im Alter von 22 Jahren diagnostiziert (durch regelmäßiges Training,
Medikamentengabe und autogenes Training gut im Griff)
✗     Medikamente: Ibuprofen 400 nach Bedarf, Fludrocortison aufgrund der Nebenerkrankung
✗     Hobbys: Kinder, Reiten, Lesen
✗     Verheiratet, 2 Kinder (7 und 4 Jahre (keine Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt))

Erste Hypothese:

✗     Funktionsstörung LWS und/oder Funktionsstörung SIG mit eventueller muskulärer Beteiligung

Untersuchung im Stand

Inspektion – statisch:

✗     Inspektion von dorsal und ventral:

• Innenrotation der Beine
• Seitneigung der WS nach rechts, v.a. im Bereich LWS und untere BWS
• Muskulatur rechts im Nackenbereich stärker ausgeprägt als links
• Bauchnabel nach rechts verzogen

✗     Inspektion von lateral:

• Abgeflachtes Fußlängsgewölbe beidseits
• Beide Knie in Hyperextension
• „Knickbildung“  lumbosakraler Übergang
• Obere BWS eher lordotisch eingestellt

✗     Konstitution: Leptosom

Inspektion – dynamisch:

✗     Bei der Ganganalyse fällt eine leicht verkürzte Standbeinphase auf der rechten Seite auf
✗     Hocke: Tiefe Hocke ↯++ und ↓↓↓

Palpation:

✗     Crista iliaca und Trochanter major auf gleicher Höhe
✗     SIPS rechts höher als links und weniger spürbar als links; SIPS rechts etwas druckdolent
✗     SIAS rechts tiefer als links

Screening:

✗     Hip-Drop: Bei Standbein links vermindert und schmerzhaft rechts der LWS

Weitere Tests im Stand:

✗     Vorlauf: Positiv rechts, ↯++ und ↓↓, Patientin macht eine Ausweichbewegung nach rechts
✗     Rücklauf: Bei Standbein links sinkt rechte SIPS weniger tief als linke SIPS bei Standbein rechts in der
Endphase (denke an Blockierung SIG rechts oder Hypertonus M.quadratus lumborum und M.erector spinae
rechts)
✗     Finger-Boden-Abstand: 42cm (schmerzfrei möglich)

Erhärtung der Hypothese:

✗     Divergenzstörung LWS rechts oder Konvergenzstörung links, Ilium anterior rechts oder Ilium posterior links,
muskuläre Beteiligung

Untersuchung im Sitz

Inspektion:

✗     Gewicht der Patientin scheint mehr auf die linke Gesäßhälfte verlagert zu sein. Außerdem stützt sie sich mit
ihrer linken Hand an der Behandlungsbank ab
✗     LWS in Extension und Latflex nach rechts eingestellt

Aktive Bewegungsüberprüfung:

(Ich habe mich entschieden die Bewegungsüberprüfung im Sitzen zu machen, weil der Patientin das Sitzen mehr Probleme macht als das Stehen und langes ruhiges Stehen zur Synkope führen kann)

✗     Flexion: ↯++ und ↓↓, Ausweichbewegung nach rechts
✗     Extension: unauffällig
✗     Latflex: Untere LWS ↯+ bei Latflex nach links
✗     Rotation: unauffällig

✗     Kombinierte Bewegungen:

• Flexion, Latflex links + Rotation links: ↯+++ und ↓↓↓
• Flexion, Latflex rechts + Rotation rechts: ↯++ und ↓↓
• Extension, Latflex links + Rotation rechts: ↯+
• Extension, Latflex rechts+ Rotation links: unauffällig

Weitere Tests im Sitz:

✗     Seated-flexion-Test: Weniger deutlich als im Stehen (denke an Blockierung rechts, Hypertonus M.erector
spinae oder M.quadratus lumborum rechts oder Ischios links)

Untersuchung in Seitlage

Passive segmental-spezifische Untersuchung:

✗     Flexion: Joint-play L5/S1 ↓↓ und ↯+, EG ist fest-elastisch, nach PIR ist das EG fest
✗     Extension: unauffällig
✗     Latflex: Joint-play L5-S1 ↓ und ↯+ bei Latflex links, EG ist fest-elastisch, nach PIR ist das EG fest
✗     Rotation: unauffällig

✗     Kombinierte Bewegungen (nach Prüfung der gekoppelten Bewegung):

• Extension, Latflex links, Rotation rechts: Joint-play ↓ und ↯+, EG ist fest-elastisch nach PIR fest
• Extension, Latflex rechts, Rotation links: unauffällig

Weitere Tests in Seitlage:

✗     Klafftest nach Mennell: Joint-play rechts ↓

Untersuchung in Bauchlage (mit Kissen unterlagert)

Reflektorisch-algetische Krankheitszeichen (RAK’s):

✗     Kibler-Hautfalte: verminderte Verschieblichkeit und derbe Konsistenz im Bereich LWS beidseits, Abrollen ist
mit Schmerz verbunden re>li
✗     Haut ist feucht und erwärmt im Bereich LWS
✗     Druckdolente Tonuserhöhung M.erector spinae re > li, M.quadratus lumborum rechts

Provokation:

✗     Federtest: L5 druckdolent + Abwehrspannung
✗     Springing: L5/S1 ↯+ und ↓↓

Weitere Tests in Bauchlage:

✗     Hebe(Schüttel)-Test: Joint-play rechts ↓↓ und ↯+

Untersuchung in Rückenlage

Palpation:

✗     SIAS: Rechte SIAS scheint im Raum weiter vorne zu stehen
✗     M.iliopsoas: M.psoas major ↯++ re > li, M.iliacus ↯+  re > li

Provokation:

✗     Patrick-Kubis-Test: ↯+ und ↓↓ rechts (denke an ISG oder M.adductor longus rechts), EG ist fest-elastisch,
nach PIR ist ein Weggewinn zu vermerken und EG ist jetzt eher hart-elastisch

Verkürzungstests:

✗     M.adductor longus: Rechts ↓, EG ist fest-elastisch, nach PIR ein kleiner Weggewinn, allerdings nehmen
Schmerzen im Bereich SIG zu (denke, dass die Einschränkung auf SIG-Problematik zurückzuführen ist)
✗     M.iliopsoas: Deutliches Ziehen auf der rechten Seite, EG fest-elastisch, nach PIR etwas besser +
Weggewinn

Funktionsbefund und Arbeitshypothese:

Funktionsbefund:

✗     Schmerzhafte Hypomobilität L5/S1 in Flexion und Latflex links
✗     Verringertes Joint-play SIG rechts
✗     Druckdolente Tonuserhöhung M.erector spinae und M.quadratus lumborum re > li,
M.iliopsoas re > li

Arbeitshypothese:

✗     Divergenzstörung L5/S1 mit muskulärer Beteiligung vom M.quadratus lumborum, M.erector spinae und
M.iliopsoas rechts
✗     Ilium anterior rechts (vielleicht sekundär durch den Hypertonus?)

Patienten- und Therapeutenziele:

Patientenziele:

✗     Schmerzfrei auf der rechten Seite liegen und sitzen können
✗     Eigenübungen zur Stabilisation und Kräftigung der Rumpfmuskulatur

Therapeutenziele:

✗     Normmobilität L5/S1 in Divergenz, damit Patientin schmerzfrei sitzen und den Haushalt führen kann
✗     Mobilisation vom rechten Ilium nach posterior
✗     Tonusregulation, v.a. vom M.quadratus lumborum, M.erector spinae und M.iliopsoas
✗     Erstellen eines Eigenübungsprogrammes mit dem Ziel der Stabilisation und Kräftigung der
Rumpfmuskulatur, sowie Dehnung der „verkürzten“ Muskulatur

Therapieplanung:

1. Behandlung:

1. Unspezifische Weichteiltechnik mit leichter Gelenkbeteiligung in Seitlage links ohne Unterlagerung
2. Traktion (Stufe 1-2 intermittierend) in aktueller Ruhestellung longitudinal in Seitlage links + PIR
3. Segmentale Mobilisation von L5/S1 (Stufe 2-3) der Flexion bilateral („Osteopathentwist“) in Seitlage links in Behandlungsstellung 
4. Stabilisation über Kokontraktion der tiefen Bauch- und Rückenmuskulatur durch Zug nach kaudal
5. Eigenübungen: Automobilisation der Flexion über eine Tischkante mit abgelegten Füßen, Tuberrollen im Sitz auch mit seitlichem Anheben der Beckenschaufeln („Rocking pelvis“) im Sinne der exzentrischen Verlängerung der lumbalen Extensoren
6. Re-Test am Ende der Behandlung: Finger-Boden-Abstand: 39cm (schmerzfrei möglich)

2. Behandlung:

✗     VAS: 2 bei Ruhe, 3 bei Belastung

1. Längsdehnung M.iliopsoas in Seitlage links + PIR
2. Mobilisation rechtes Ilium nach posterior in Seitlage links, auch mittels Muskel-Energie-Technik
3. Eigenübung: Thomas’sche Handgriff, Dehnung M.iliopsoas im Prinzenstand
4. Erneuter Vorlauftest im Stand: negativ und nahezu schmerzfrei
5. Re-Test Finger-Boden-Abstand: 34cm (schmerzfrei möglich)

3. Behandlung:

✗     Patientin berichtet, dass sie wieder schmerzfrei auf der rechten Seite liegen kann
✗     Aktive Bewegungsüberprüfung im Sitz: Flexion ↯+ und ↓, Latflex links nahezu schmerzfrei

1. Patientin fühlt sich heute gestresst und berichtet, sie hatte heute morgen eine Synkope, deswegen Hypomochliontechnik in Rückenlage zur Sympathikusdämpfung und Einstieg
2. Weichteiltechnik mit Gelenkmobilisation und Vordehnung durch Unterlagerung mit Sandsack in Seitlage
3. Segmentale Mobilisation durch Klaffen (Stufe 2-3) in Seitlage links + PIR
4. Bahnung der Divergenz über Beckenpattern in anteriore Depression der rechten Seite in Seitlage links, auch im Hinblick der exzentrischen Verlängerung der lumbalen Extensoren (Alternative: Anteriore Elevation der linken Seite in Seitlage rechts)
5. Eigenübung: Punkt 4!

4.-6. Behandlung:

1. Weichteiltechniken: Druckpunktinhibition, Quer- und Längsdehnungen, Quer- und Funktionsmassage, Muskel-Energie-Technik (Reziproke Hemmung, PIR)
2. Mobilisation entsprechend dem Befund in Stufe 2-3 in Behandlungsstellung
3. Stabilisation bzw. ADL-Schulung
4. Kontrolle der Eigenübungen + Erweiterung des Eigenübungsprogrammes, z.B. PNF im Sitz über Arme in Flexion, Latflex links, Rotation links mit Theraband, Beckenpattern im 4-Füßlerstand, Aktivierung der Bauch- und Rückenmuskulatur am Schreibtisch durch Druck und Zug über die Arme am Tisch, …

✗     Re-Befund:

• Finger-Boden-Abstand: 9cm (schmerzfrei möglich; Patientin ist mit dem Ergebnis zufrieden)
• Joint-play L5/S1 in Seitlage für Flexion und Latflex links normobil und schmerzfrei
• Joint-play SIG in Bauchlage über Hebe(Schüttel)-Test getestet normobil

Legende: